LAPAROSKOPİK CERRAHİ

Obezite Cerrahisi, Diyabet ve Kanser Cerrahisi

image5

 Safra günlük yaklaşık 500-1000 ml kadar karaciğerden salgılanan; su, elektrolitler, safra tuzları, protein, lipid ve safra pigmentleri içeren ve safra yolları ile ince barsağa ulaştırılan yaşamsal bir salgıdır. Safra safra kanalları içinde ilerlerken safra kesesine açılan bir yol ile safra kesesi içinde depolanır. Safra kesesi depoladığı safrayı yoğunlaştırır ve yiyeceklerin etkisi ile salınan bazı hormonların uyarısıyla kasılarak içeriğini on iki parmak barsağına boşaltarak sindirime yardımcı olur.


Safra kesesi kanserleri nadir görülmesine rağmen oldukça agresif bir tümördür ve sağ kalım oldukça düşüktür. Kadınlarda 2-3 kat daha sık görülür. En sık görülen tipi ise adenokanserdir (% 80-90). Safra kesesi kanserlerinde en önemli risk faktörü kolelithiasistir (safra kesesinde taş). 3 cm’den büyük taşlarda risk 10 kat artar. 


Yine safra kesesi içerisinde 10 mm’den büyük polipoid oluşumlar artmış kanser riski ile ilişkilidir. Kanser riskini artıran diğer durumlar ise porselen safra kesesi, koledok kistleri, sklerozan kolanjit, pankreatikobilier bileşke anomalileri ve kanserojenlere maruziyettir (azotolven, nitrozamin v.b).


Safra yolları kanserleri ise yine oldukça nadir görülen tümörlerden olup tanı oldukça geç konmaktadır. En sık adenokanserler görülür. Risk faktörleri ise bilier staz, safra kanal taşları, enfeksiyonlar (tifo), trematod enfeksiyonları (chlonorchis), primer sklerozan kolanjit, koledok kistleri, ülseratif kolit, hepatolithiasis ve bilier-enterik anastomozlardır. 

  

En sık görülen belirti ve bulgular karın sağ üst kadranda ağrı, bulantı-kusma, iştahsızlık gibi genel şikayetlerle beraber ağrısız sarılık, beyaz renkli dışkılama, koyu renk idrar görülebilir.


Safra kesesi kanserlerinde kullanılabilecek tanı yöntemleri ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi (BT), MRCP’dir. Safra yolları kanserinin tanısında ise PTK ve ERCP tanıda faydalıdır. Evreleme amacıyla ise USG, BT ve MRCP kullanılır.
Her iki kanserde de tek küratif tedavi seçeneği cerrahidir. Fakat tanının geç konması nedeniyle en sık palyatif cerrahiler uygulanmaktadır.


Safra kesesi kanserlerinde tümörün safra kesesi mukozası ile sınırlı olduğu durumlarda basit kolesistektomi yeterliyken, perimusküler tutulum varlığında kolesistektomiyle beraber karaciğer yatak rezeksiyonu ve lenfadenektomide yapılmalıdır. Safra kesesi serozasını aşmış ve metastazı olmayan hastalarda ise sağ karaciğer rezeksiyonu da yapılmalıdır.


Safra yolları kanserlerinde ise uygulanacak cerrahi tümörün yerleşim yeri ile ilişkilidir. Proksimal tümörlerde tümör eksizyonuyla beraber portal lenfadenektomi, kolesistektomi, koledok eksizyonu ve Roux-En-Y hepatikojejunostomi yapılır. İntrahepatik tümörlerde sağ veya sol hepatektomi yapılır. Distal tümörler ise daha rezektabl olup pankreatikoduedenektomi (Whipple) yapılır.


Unrezektabl hastalarda ise dekompresyon amaçlı bilier dekompresyon, proksimal tümörlerde metal stent veya drenaj kateteri yerleştirilmesi, distal tümörlerde ise endoskopik stent yerleştirme uygulanabilir.


Hem safra kesesi hem de safra yolları kanserlerinde radikal ameliyatları laparoskopik yöntemle yapmak mümkündür. Her iki ameliyat tipinde de karında büyük kesikler yapmak gerektiği için ameliyat sonrası hem erken hem de geç dönemde yaraya ait problemler sık olmaktadır. Bunların bir kısmı tekrarlayan ameliyatlara sebebiyet vermektedir. 


Yine karın bölgesinde büyük kesik yapılan hastalarda akciğer problemleri sık görülmektedir. Bu tip ameliyatların laparoskopik yapılabilmesi ileri düzey tecrübe gerektirir ve oldukça zordur ancak hasta açısından sayısız faydaya sahiptir.

image6